Associazione tra Sarcopenia e Obesità.

L’invecchiamento è un processo fisiologico caratterizzato da un graduale decadimento funzionale degli organi, degli apparati e dell’intero organismo. L’apparato sul quale possiamo intervenire maggiormente per prevenire e ridurre le problematiche, che possono insorgere nella terza età è l’apparato muscolo-scheletrico, il quale può andare incontro principalmente alle seguenti problematiche, accentuate e accelerate dalla assenza di movimento: diminuzione della massa ossea e dei minerali con conseguente fragilità ossea e tendenza all’osteoporosi, e diminuzione del tono-trofismo con conseguente ipotrofia o atrofia delle fibre muscolari (sarcopenia), spesso associata a un aumento della percentuale di massa grassa corporea. Inoltre, i soggetti affetti da quella che viene definita come “dysmobility syndrome” presentano ridotta velocità del cammino, bassa forza di prensione manuale e una storia di cadute (almeno una nell’ultimo anno).

La nostra comprensione del rapporto funzionale tra muscolo scheletrico e osso ha subito un grande sviluppo negli ultimi anni con un numero crescente di studi pubblicati sull’argomento . Il muscolo scheletrico e l’osso non sono più visti dalla semplice prospettiva meccanica; Cioè. l’osso fornisce un sito di fissaggio per i muscoli scheletrici e i muscoli scheletrici applicano il carico all’osso. Il sistema muscolo-scheletrico è un complesso sistema di organi che coinvolge molteplici elementi (muscoli striati, ossa, legamenti, tendini, nervi, vasi, articolazioni e tessuti connettivi).

Sia il muscolo scheletrico che l’osso si sono dimostrati fonte di una serie di molecole di trasmettitori che possono agire in diversi modi. Le attività funzionali del muscolo scheletrico e dell’osso si influenzano reciprocamente attraverso meccanismi di dialogo incrociato tra molecole e recettori, che svolgono un ruolo importante durante lo sviluppo corporeo ma anche nell’invecchiamento. L’importanza della massa magra si riflette nell’attività fisica, che è importante durante lo sviluppo, la crescita e la manutenzione di massa ossea nello scheletro. E’ stato riscontrato che una riduzione della forza muscolare del quadricipite femorale, comporta un aumento di circa il 35% del rischio di frattura del collo del femore, oltre che vertebrale e radiale. Allo stesso modo, i pazienti con fratture da fragilità hanno un rischio aumentato di oltre 2 volte di sviluppare un peggioramento della qualità del tessuto muscolare andando incontro a nuove fratture. Questo si verifica, perché soprattutto quando si tratta di fratture femorali, un prolungato riposo a letto (ipomobilità) può determinare atrofia muscolare da disuso. Si genera pertanto un circolo vizioso di difficile gestione.

Tutti questi aspetti comportano la perdita dell’autosufficienza, poiché l’essere umano si percepisce più debole e, di conseguenza, risulta essere necessario intervenire per ridare un giusto tono-trofismo, allontanando ansia e paure di cadere, migliorando la qualità della vita.

Questo aspetto è importante, considerando che le aspettative di vita sono cresciute sempre più negli ultimi decenni, determinando un aumento della sopravvivenza della popolazione. Di contro, questo progressivo invecchiamento determina l’inevitabile aumento della prevalenza di tutte le condizioni patologiche legate all’età senile, che va di pari passo con la riduzione delle capacità funzionali di questa numerosa fetta della popolazione. Il declino delle performance locomotorie dei soggetti anziani determina l’aumento dell’incidenza di cadute e delle conseguenti lesioni inclusi i traumi cranici e le fratture da fragilità (in particolare vertebrali, radiali e della testa del femore) e un maggior rischio di disabilità cronica.

Tutto questo comporta conseguenze negative, oltre che da un punto di vista fisico, psicologico, sociale ed economico.

L’esercizio fisico è considerato una delle terapie cardine, poiché è in grado di innescare i meccanismi di autoriparazione caratteristici della nostra specie. Dopo tutto, l’essere umano è nato per muoversi, anche se negli ultimi anni sembra averlo dimenticato sempre di più, lasciando spazio a uno stile di vita prevalentemente sedentario, con tutte le conseguenze che comporta.

Tra le conseguenze degenerative precedentemente elencate possiamo soffermarci sulla sarcopenia, che è descritta come un disordine degenerativo e progressivo, coinvolgente il tessuto muscolo-scheletrico che, con l’avanzare dell’età, va progressivamente incontro al declino in termini di massa e di forza ( le cause principali sono ascrivibili alla riduzione della sezione trasversa del muscolo, del numero e delle dimensioni delle fibre muscolari, in particolare quelle di tipo II, attribuibili principalmente agli scarsi livelli di attività fisica), perdendo quindi la normale funzionalità muscolare.

La perdita progressiva di massa muscolo-scheletrica nell’anziano fa spazio a un aumento della percentuale di massa grassa, verificandosi di conseguenza un cambiamento della distribuzione corporea. La sarcopenia è legata inoltre a una condizione di infiammazione cronica e sistemica, alla riduzione dei livelli di estrogeni e androgeni, la disfunzione dei motoneuroni e la condizione di inattività e malnutrizione.

Il tessuto muscolare come abbiamo visto ha un alto metabolismo ed è costituito principalmente da proteine, di conseguenza la malnutrizione comporta una ridotta massa muscolare, che porta a una incidenza maggiore di andare incontro a sarcopenia.

La sarcopenia è spesso presente nei pazienti che definiamo fragili, oltre i 70 anni, che hanno già manifestato osteoporosi per precedente frattura da fragilità.

Le caratteristiche del tessuto muscolare del paziente con sarcopenia sono:

  • Riduzione dello stimolo biomeccanico che il muscolo può esercitare sul tessuto osseo, quindi riesce a regolare meno il metabolismo agendo sui meccano recettori presenti in particolar modo sugli osteociti;
  • Perde un’importante funzione per l’osso, che è quella di secondo periostio, durante momenti particolari della fisiopatologia del tessuto osseo, il tessuto muscolare è in grado di fornire quelle cellule multipotenti (satelliti), che sono in grado di differenziare in osteoblasti. Un tessuto sarcopenico perde proprio il numero delle cellule satelliti e quelle residue sono in una fase di rigenerazione, perciò non sono in grado di attivarsi e differenziarsi in osteoblasti. Quindi un paziente che ha un importante sarcopenia, generalmente non riesce ad attivare il suo metabolismo osseo, sia per la incapacità del tessuto muscolare di attivare a livello meccanico l’osso, sia per la incapacità di fornire allo stesso tessuto le cellule importanti per il suo metabolismo. In queste condizioni il paziente avrà grandi difficoltà nella rigenerazione di un trauma fratturativo.

Recentemente l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) ha redatto una flow-chart operazionale per il corretto inquadramento diagnostico del paziente sarcopenico. Con lo scopo di implementare un approccio bio-psico-sociale che prenda in considerazione, non solo gli aspetti clinici, ma anche quelli relativi al funzionamento, all’attività e alla partecipazione sociale del paziente sarcopenico.

Come strumento omnicomprensivo efficace sia dal punto di vista clinico, che pratico a livello internazionale è stato suggerito l’utilizzo del modello ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health.

Nonostante sia chiaro che la sarcopenia, in particolare se associata a obesità, è un problema da combattere, oggi esistono dei dati contrastanti inerenti la composizione corporea dell’anziano: alcune ricerche considerano l’obesità come fattore positivo negli anziani, al contrario di quanto si considera negli adulti di mezza età, ma ci sono anche studi che indicano invece un importante rischio di sviluppare gravi disabilità fisiche se le proporzioni tra massa magra e massa grassa sono a favore di quest’ultima. Una perdita di massa e forza muscolare, associata ad un accumulo di tessuto adiposo, portano all’obesità sarcopenica (SO). Tale condizione può essere più o meno negativa a seconda del genere: delle ricerche hanno infatti dimostrato che il genere femminile presenta un più alto tasso di mortalità rispetto al genere maschile, se sviluppa una condizione di obesità sarcopenica.

In uno studio condotto su pazienti anziani svedesi è stata esaminata e riportata la mortalità da tre gruppi di anziani, diversi per età (75 e 85 anni) e sesso (femminile e maschile), correlati all’obesità sarcopenica, o sarcopenia e obesità separatamente. sono stati valutati i seguenti parametri: forza muscolo-scheletrica (con l’utilizzo di un dinamometro manuale ed effettuando il test internazionale del sit to stand senza ausilio delle mani), massa grassa con misure di circonferenza (uno stato di obesità viene associato a un girovita >102 cm nell’uomo e >88 cm nella donna) o BMI ≥30 kg / m2, massa grassa> 42% (donne) e> 30% (uomini) , la spettroscopia di impedenza bioelettrica (BIS) è stata utilizzata per calcolare l’indice di massa muscolare scheletrica. Inoltre, si è tenuto conto di altri parametri inerenti il loro stile di vita (fumo, attività fisica ecc).

I soggetti di studio sono stati ulteriormente divisi in quattro gruppi, in base al fenotipo corporeo: obesità sarcopenica, sarcopenia (senza obesità), obesità (senza sarcopenia) e nessuna sarcopenia o obesità (cioè fenotipo “normale”).

E’ stata riscontrata una prevalenza di soggetti presentanti sarcopenia in associazione all’obesità, mentre i soggetti affetti da sarcopenia, senza obesità, erano in numero inferiore.

Uno dei numerosi risultati interessanti di questo studio è stato che le donne di 75 anni con SO sembravano avere un rischio tre volte maggiore di morire durante i 10 anni di follow-up rispetto a quelle con fenotipo corporeo “normale” (“nessuna sarcopenia o obesità” ). Nessuna associazione simile era evidente tra gli uomini di 75 anni. Al contrario, negli uomini di 87 anni l’obesità (indipendentemente dalla sarcopenia) sembrava essere associata a una sopravvivenza prolungata.

I risultati mostrano che la SO definita da EWGSOP2, in combinazione con una delle tre misure comuni di obesità, era più diffusa tra gli uomini di 75 anni, che tra le donne della stessa età. Contrariamente agli uomini di 75 anni, le donne di 75 anni con SO sembravano avere un rischio maggiore di morire entro 10 anni rispetto alle donne che non avevano sarcopenia o obesità. La prevalenza della SO negli uomini era più alta negli 87 anni che nei 75 anni, ma nessuna associazione tra SO e mortalità è stata trovata in nessuno dei due gruppi di uomini. Al contrario, negli uomini più anziani l’obesità era associata a una migliore sopravvivenza. Sono comunque necessari ulteriori studi in questo campo di ricerca emergente, basati su campioni più ampi e con particolare attenzione al genere e all’età, considerando il fatto che ancora non sono stati condotti abbastanza studi specifici.

È infatti interessante notare che molti studi in questo campo non fanno distinzione tra sarcopenia e obesità sarcopenica. Non si può escludere che una parte dei campioni identificati con sarcopenia in precedenti rapporti mostrasse effettivamente obesità sarcopenica. Questa condizione dovrebbe essere considerata come un fenotipo distinto con specifiche caratteristiche cliniche e metaboliche. Questa affermazione è supportata dall’attuale constatazione di un aumento della mortalità nelle donne di 75 anni con SO. Tuttavia, le dimensioni attuali del campione erano piccole e sono state osservate solo cinque eventi fatali tra le donne con SO, producendo ampi intervalli di confidenza. Combinando donne e uomini di 75 anni, l’associazione tra mortalità e SO è diventata più forte.

Il ruolo negativo dell’aumento del tessuto adiposo sulla qualità del muscolo e le implicazioni significative in termini di limitazione funzionale e aumento della disabilità in pazienti con obesità sarcopenica. In effetti, la deposizione del grasso in sede intramuscolare e viscerale che caratterizza l’obesità sarcopenica, unitamente alla perdita di massa muscolare osservata nei soggetti anziani, porta a uno stato di flogosi sistemica associata a resistenza insulinica che contribuisce al danno muscolare.

Dei recenti lavori hanno iniziato a indagare molti dei meccanismi molecolari usati da ossa e muscoli per comunicare tra loro e modificare le reciproche funzioni. Diverse molecole prodotte da muscoli e ossa sono emersi come potenziali mediatori del messaggio di queste interazioni biochimiche e molecolari. Questi includono fattori muscolari come la miostatina, l’irisina, IL-6 e la famiglia IGF e alcuni fattori ossei, PGE2, RANKL, osteocalcina e sclerostina. L’identificazione di queste molecole messaggere e dei loro meccanismi di azione offre una reale ed interessante possibilità che esse possano portare allo sviluppo di nuovi approcci farmaceutici che consentano trattamenti simultanei di malattie che spesso si verificano in combinazione, come l’osteoporosi e la sarcopenia.

Tra le ulteriori cause associate alla sarcopenia, si pone sempre più l’accento su tutte quelle modifiche legate alla dieta, in termini di ridotta assunzione calorica, in particolare da ricondursi a una carenza dell’introito proteico, oltre che vitaminico e di Sali minerali. Sono ancora in corso degli studi per chiarire il ruolo della vitamina D e il ruolo dei sali minerali, con particolare riguardo verso il calcio in relazione a un miglioramento della qualità della massa muscolo-scheletrica.

Curare l’alimentazione risulta perciò fondamentale, poiché alcuni nutrienti e modelli dietetici hanno dimostrato di offrire effetti protettivi contro il declino della forza e della funzione associati all’invecchiamento, data la loro capacità di preservare la massa muscolare e ottimizzare le prestazioni fisiche.

L’assunzione di proteine alimentari è fondamentale considerando che la massa muscolo scheletrica è quasi completamente composta da proteine. Le proteine alimentari ci fornisco gli aminoacidi, tra cui quelli essenziali, per poter sintetizzare le proteine muscolari. Non è ancora chiaro però quante proteine devono assumere gli anziani, ma è stata riscontrata una forte correlazione tra sarcopenia associata a ridotta forza di presa e diminuzione dell’assunzione proteica. Sono stati condotti degli studi in cui si è proprio dimostrato che una dieta iperproteica (proteine del latte), associata all’allenamento ha portato ad un aumento della massa e della forza muscolare, riducendo al minimo la perdita di forza e massa magra.

Interessanti anche gli studi condotti sull’assunzione di aminoacidi a catena ramificata, nei quali è stato dimostrato che la leucina aumenta la sintesi proteica muscolare negli individui più anziani e questo consente di affrontare al meglio i declini della massa muscolare legati all’età.

Non è però chiaro se sia necessario elevare la dose proteica oppure mantenerla uguale a quella del soggetto in età adulta.

Per ciò che invece concerne la supplementazione della vitamina D, degli studi condotti hanno riscontrato un deficit di questa vitamina nei soggetti sarcopenici. Attraverso un’integrazione appropriata si riesce ad incrementare la massa muscolare, ma non l’incremento della forza. Pare che nei soggetti affetti da obesità, l’effetto della vitamina D sia meno efficace rispetto che nei soggetti normopeso, ma detto ciò bisogna ancora approfondire questi studi.

Sono ancora in corso degli studi sui possibili effetti benefici della vitamina C in relazione alla sarcopenia, dati i suoi poteri antiossidanti, perché uno dei fattori potenzialmente implicati nel meccanismo della sarcopenia è lo stress ossidativo, ovvero l’accumulo di specie reattive dell’ossigeno all’interno della cellula, che porta all’atrofia a conseguente perdita della funzione muscolare innescando un processo infiammatorio.

Gli antiossidanti sono utilissimi nel ridurre la formazione dei radicali liberi

Molti fattori, come lo stress ossidativo e l’infiammazione, possono svolgere un ruolo nella patogenesi di sarcopenia. La salute generale dei muscoli è importante per la funzionalità e l’indipendenza degli anziani gli adulti e alcuni nutrienti, nonché i modelli alimentari, hanno dimostrato di offrire effetti protettivi.

Anche selenio e magnesio sono stati studiati, per conoscere meglio le loro proprietà positive nei pazienti sarcopenici e sembrano avere a potenziale associazione con l’attività fisica e le prestazioni muscolari negli individui più anziani. Questi i micronutrienti valgono la pena di essere esplorati ulteriormente e possono meritare attenzione in quanto importanti mediatori nello sviluppo di sarcopenia.

Nel frattempo, gli acidi grassi omega-3 hanno ripetutamente dimostrato valore in preservare la massa muscolare e proteggere dal normale declino delle persone anziane. Sono necessarie ulteriori ricerche, ma gli acidi grassi omega-3 sembrano avere potenziale come composti anti-sarcopenici.

Tra le diete oggi note, la dieta mediterranea sembrerebbe riscuotere maggior successo, poiché è caratterizzata da diversi principi alimentari sani e corretti, tra un elevato consumo di frutta e verdura. Diversi studi hanno dimostrato qualche associazione con le prestazioni fisiche, la protezione contro la perdita di massa muscolare o sviluppo di sarcopenia e fragilità, ma ancora una volta, sono necessari ulteriori approfondimenti.

E’ importante tenere sotto controllo gli sviluppi dei pazienti di età maggiore ai 65 anni, eseguendo uno screening annuale se si sospetta l’insorgere della sarcopenia o ci si trova già in uno stato di sviluppo della stessa. Le misurazioni principali che vengono effettuate sono:

  • Misurazione della massa muscolare: si considerano dei gold standard la TC e RMN, ma essendo troppo costose da effettuare, si consiglia come metodica a basso costo e portabilità, ideale anche per pazienti allettati, la BIA, anche se presenta qualche margine di errore rispetto ai gold standard;
  • Valutazione della forza muscolare: sia degli arti inferiori attraverso il test del “sit to stand”, che la forza di prensione manuale mediante un dinamometro. Quest’ultimo valore è fondamentale, perché una ridotta forza di prensione è predittiva della scarsa mobilità associata a ridotta massa muscolare e disabilità.
  • Velocità del cammino in 6 minuti;
  • Misurazione della massa grassa: misure di circonferenza, plicometria;
  • Questionario autosomministrato per la valutazione della qualità della vita: costituito da domande che vertono su domini distinti quali la salute fisica e mentale, locomozione, composizione corporea, funzionalità, attività della vita quotidiana, attività di svago e paura (ICF)

Possiamo concludere che, al contrario della fragilità, che è una condizione irreversibile una volta comparsa, la sarcopenia, se riconosciuta in tempo, si può prevenire o almeno contrastare, come anche l’obesità. La sarcopenia è un processo fisiologico di invecchiamento del muscolo, quindi non si può arrestare, tuttavia si può rallentare. In questo senso, è fondamentale che si faccia informazione.

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